AÇÃO p/ CANCELAMENTO DE DESCONTO DO IPSEMG

IMPRIMA ESTE FORMULÁRIO

D E C L A R A Ç Ã O

Eu, ____________________________________________________, brasileiro(a), __________________________________ (estado civil), __________________________________(profissão), inscrito no CPF sob o nº______________________________, carteira de identidade nº_______________________________, residente na Rua__________________________________________________, nº________________, Bairro _________________________________, Cidade______________________________, CEP ______________, declaro para os fins da Lei nº 7.510/86, que deu nova redação aos dispositivos da Lei nº 1.060/50 e alterações posteriores, que não possuo condições de arcar com despesas em juízo, especificamente com custas processuais e honorários advocatícios, de acordo com o Art 4º da referida lei, sem prejuízo de meu sustento e de minha família, necessitando dos benefícios da justiça gratuita.

Belo Horizonte, .................. de ........................................de...........

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ASSINATURA